氏名：

連絡先：

1. 年齢層は？

30歳未満 31～40歳 41～50歳 51～60歳 60歳以上

2. 現在のシミの状態は？

頬にシミや色素沈着がある そばかす（生まれつき） 肝斑（妊娠中／ストレス後） 老人性色素斑 種類は不明だが、肌色が不均一でくすんでいる

3. シミはどのくらい前からありますか？

半年以内 1年以上 3年以上 かなり前からで、覚えていない

4. その他のシミ対策製品を使用していますか？

はい（化粧品） はい（医薬品またはレーザー治療） いいえ

5. 漢方薬のアレルギー歴はありますか？

ある（具体的な内容を記入してください） ない わからない

6. 体質チェック項目：

手足が冷えやすい

口が渇きやすく火照りやすい

睡眠が浅い／多夢

消化不良、便秘

生理不順

感情の起伏が激しい

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1.情報利用目的
ご入力いただく全ての情報は、肌分析・体質評価及び個別カウンセリングの目的のみに利用させていただきます。
お客様の同意なく他の用途に使用することは一切ございません。

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